Le présent article rédigé par Mmes Blandine MEJEAN, Sarah MEUNIER & Clarisse RAZOU, étudiantes (promotion Joseph Ducuing) du Master (II) Droit de la santé de l’Université Toulouse Capitole, s’inscrit dans le cadre de la 7e chronique en Droit de la Santé du Master Droit de la Santé (UT1 Capitole)
avec le soutien du Journal du Droit Administratif.
L’utilisation de l’article 49 alinéa 3 de la Constitution [1] est une véritable mise en lumière pour un projet de loi. C’est bien via ce processus que le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2023 a fait la Une des médias à travers l’hexagone durant plusieurs jours. Bien que son adoption à l’Assemblée Nationale ne soit pas passée inaperçue, son contenu est quant à lui bien moins connu des citoyens.
Comme chaque année depuis la réforme constitutionnelle du 22 février 1996 [2], les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale et les objectifs de ses dépenses en fonction de ses prévisions de recettes sont votées par le Parlement à la suite d’un projet de loi[3]. Il en est résulté la rédaction suivante de l’article 34 de la Constitution du 4 octobre 1958 : “Les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique.”.
Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 a été déposé sur le bureau de l’Assemblée Nationale le lundi 26 septembre 2022. Face aux oppositions et aux nombreux débats émanant de ce texte essentiel [4], le Gouvernement a engagé sa responsabilité devant la chambre basse du Parlement à plusieurs reprises. Symbole des clivages autour de cette loi, la commission mixte paritaire a été sollicitée et n’a pas réussi à trouver de consensus. Après deux lectures infructueuses au Sénat, une dernière lecture du projet a eu lieu le 28 novembre 2022 devant l’Assemblée Nationale. Lors de cette séance et suite à un nouvel engagement de la responsabilité du Gouvernement, le texte fût adopté de façon définitive. Après examen par le Conseil constitutionnel[5] à l’initiative de plus de soixante députés et de plus de soixante sénateurs [6], la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) [7] a été promulguée le 23 décembre 2022.
Pour rappel, depuis une loi organique du 2 août 2005 [8], les lois de financement de la Sécurité sociale se structurenten quatre parties : la première est relative au dernier exercice clos, soit celui de 2021 en l’espèce. La partie suivante est un état des lieux de l’exercice en cours, c’est-à-dire celui de 2022. La troisième partie prévoit les recettes et l’équilibre des finances de l’exercice à venir, donc celui de 2023. La dernière partie fait la prévision des dépenses de l’exercice à venir.
La loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2023 étant un texte dense, il peut être complexe de l’étudier dans son intégralité. Dans un souci de compréhension, l’analyse suivante se concentrera sur les apports majeurs du texte.
Le titre Ier de la quatrième partie de la LFSS pour 2023 relatif aux dépenses définit les nouvelles priorités à mettre en œuvre pour 2023. C’est à l’appui de ces priorités énoncées par le texte que seront étudiés la prévention à l’âge adulte, la réforme de la spécialisation en médecine générale, le financement du mode d’accueil du jeune enfant, le maintien à domicile et la lutte contre la fraude sociale.
I. Une réforme volontariste en matière de prévention : la mise en place de “rendez-vous prévention” à l’âge adulte
La LFSS pour 2023 prévoit des mesures en faveur du développement de la politique de prévention en santé [9] qui se déclinent de plusieurs manières : faciliter le dépistage sans ordonnance de certaines infections sexuellement transmissibles, supprimer l’exigence d’une prescription pour le remboursement des médicaments ayant pour but la contraception d’urgence, améliorer la couverture vaccinale de la population, indexer les prix du tabac sur l’inflation, etc.
Mais, ce qui semble le plus novateur dans cette loi est la mise en place de “rendez-vous prévention” à différents stades de l’âge adulte. C’est notamment grâce à cette nouvelle mesure que la LFSS pour 2023 pourrait être qualifiée de volontariste en matière de prévention car il semble que ces rendez-vous sont une avancée importante dans la prévention de certaines pathologies.
Constatant le succès des rendez-vous de prévention prévus dans l’enfance [10], le Gouvernement entend, de la même manière, mettre en place des “rendez-vous prévention” à l’âge adulte. Plus précisément, selon l’exposé des motifs de l’article 17 du PLFSS pour 2023, le Gouvernement a identifié “trois tranches d’âge les plus pertinentes chez l’adulte pour lutter contre l’apparition de facteurs de risque ou de pathologies”, à savoir 20-25 ans, 40-45 ans puis 60-65 ans. Ces rendez-vous seraient intégralement pris en charge par l’Assurance maladie et adaptés à chaque tranche d’âge.
Il en résulte que pour l’ensemble de ces rendez-vous, l’accent est mis sur l’incitation à une activité physique régulière et à une alimentation équilibrée mais le contenu de cette mesure tend également à être plus complet en envisageant également le dépistage des maladies (cancers, IST, etc.), la vaccination ou encore la santé mentale. Cela semble correspondre aux besoins actuels de la population en tentant de répondre aux problématiques soulevées par les agences régionales de santé (ARS) [11] situées au cœur des territoires.
La mise en place de ces rendez-vous tout au long de la vie des individus permet d’éviter la rupture dans la prévention effectuée auprès des usagers du système de santé qui s’amoindrissait dès l’âge de 18 ans.
Cette mesure est plus complète que les précédentes car elle vise tous les âges de la population et non plus seulement certains publics ciblés comme les personnes arrivant à la retraite ou celles souffrant du diabète.
Plus encore, si ces rendez-vous sont financièrement assumés par l’Assurance maladie et peuvent apparaître comme un nouveau coût, il n’en demeure pas moins que la prévention permet de faire des économies à long terme en diminuant le coût des soins si les pathologies sont prises en charge plus tôt voire évitées grâce à l’adoption d’un comportement adéquat de l’individu.
En revanche, à l’heure du patient considéré comme acteur de sa santé -notamment depuis l’adoption de la loi dite Kouchner en 2002 [12]-, aucune sanction [13] ne semble encore envisagée si le patient n’effectue pas ces rendez-vous.
II. Une création ambitieuse d’une quatrième année d’internat pour les étudiants en médecine générale
La principale problématique contemporaine en matière d’accès aux soins réside dans la persistance de “déserts médicaux” [14]. Se saisissant de cette difficulté majeure d’accès aux soins, la LFSS pour 2023 prévoit notamment d’encourager encore davantage et de coordonner les aides à l’installation des professionnels de santé libéraux dans les zones sous-dotées mais aussi de créer, via l’article 37 de la LFSS pour 2023, une année supplémentaire d’internat pour les étudiants spécialisés en médecine générale -soit la création d’une quatrième année au cours du troisième cycle des études de médecine considérée comme une phase de consolidation- consacrée à des stages en médecine dite de ville -ou médecine libérale- de préférence dans les zones sous-dotées -identifiées par les ARS-.
Le troisième cycle des études de médecine, appelé internat, correspond à la spécialité des étudiants. Il existe désormais 44 spécialités parmi lesquelles figure celle de médecine générale. La durée du troisième cycle est alors variable selon la spécialité de l’étudiant. Pour la spécialité de médecine générale, cette période de consolidation des connaissances et des compétences est actuellement fixée à 3 ans mais la LFSS pour 2023 vise à instaurer une année supplémentaire. La LFSS pour 2023 prévoit que cette année supplémentaire “est effectuée en stage sous un régime d’autonomie supervisée (…) dans des lieux agréés en pratique ambulatoire (…) et en priorité dans les zones [sous-dotées]”. Il est prévu que cette réforme entre en vigueur dès la rentrée universitaire 2023.
Dans l’exposé des motifs de l’article 23 du PLFSS pour 2023 (adopté par l’article 37 de la LFSS), il est indiqué que l’instauration de cette quatrième année vise à “aligner la spécialité médecine générale avec les autres spécialités” qui comportent toutes plus de trois années d’internat. Or, prise isolément, cette justification ne semble pas véritablement fondée dans la mesure où il est de bon sens de prévoir un parcours adapté à chaque formation plutôt que de souhaiter une parfaite égalité entre les étudiants qui ne choisissent pas la même voie. Autrement dit, vouloir aligner artificiellement la durée des études en médecine n’apparaît pas nécessairement utile si trois années de formation en médecine générale étaient suffisantes.
De plus, cet exposé des motifs indique que la création d’une quatrième année d’internat pour les étudiants en médecine générale tend à leur accorder un temps supplémentaire pour se familiariser avec la pratique en cabinet en constatant que “les étudiants de médecine générale manquent aujourd’hui de stages en pratique ambulatoire durant leurs études alors même qu’ils se destinent en priorité à une installation en libéral”. Or, dans ce cas, il semblerait surtout opportun de prévoir davantage de stages en cabinet au cours du parcours universitaire des étudiants plutôt que de ne le prévoir qu’en fin de parcours. En effet, si l’objectif est réellement de se familiariser avec la pratique en cabinet, il semble plus rigoureux de préparer les étudiants à cela dès leur parcours universitaire sans en attendre la fin pour s’en inquiéter. Cette hypothèse permettrait alors une meilleure assimilation des problématiques inhérentes au terrain.
Pour poursuivre, ce stage qui se réaliserait en zone sous-dotée a pour but d’inciter les jeunes médecins généralistes à s’installer dans ces zones mais rien ne garantit que cela n’aura pas l’effet pervers de désinciter les étudiants en médecine à opter pour la spécialité de médecine générale…
Par ailleurs, se pose la question de la disponibilité des maîtres de stage qui encadreront les étudiants en stage pendant cette quatrième année. S’il est prévu d’agréer davantage de praticiens agréés maîtres de stage des universités -PAMSU- pour accompagner cette réforme, il n’en demeure pas moins que ceux-ci ne seront pas forcément suffisamment présents auprès des étudiants en stage puisque, par définition, ce stage qui a lieu dans une zone sous-dotée se situe dans une zone déjà déficitaire de professionnels de ce domaine.
Si cette réforme est contestable en plusieurs points, il n’en demeure pas moins qu’elle fait preuve de courage car la lutte contre les déserts médicaux s’accompagne de fortes contestations des professionnels et des étudiants du domaine et ici, les pouvoirs publics se sont imposés en la matière. Au regard des manifestations portées par les étudiants concernés depuis la publication dudit PLFSS, il aurait pu apparaître opportun de mettre en place un dialogue relatif aux modalités de la mise en place de cette mesure. Toutefois, cela n’a pas été la voie choisie par les pouvoirs publics dans la mesure où cette disposition a été adoptée en l’état. Le Gouvernement fait alors preuve d’audace à l’heure où le lobbying des médecins à l’Assemblée Nationale est encore très fort. Dans la même dynamique, les médecins réclament à ce jour que leurs consultations soient facturées à 50 euros en lieu et place des actuels 25 euros -soit un coût doublé pour l’Assurance maladie- mais se pose la question de savoir si cette demande leur sera effectivement accordée…
III. Un financement des modes d’accueil du jeune enfant favorable aux plus vulnérables
Loin de faire émerger le véritable service public de la petite enfance promis par le candidat Emmanuel Macron à la Présidence de la République, cette loi se propose d’aider prioritairement -voire quasi exclusivement- les familles monoparentales, c’est-à-dire celles considérées comme étant “les plus vulnérables” face aux difficultés de garde d’enfants.
En effet, cette loi prévoit tout d’abord d’étendre pour elles -et pour elles uniquement- le complément de libre choix du mode de garde [15] jusqu’aux 12 ans de l’enfant. Ensuite, elle prétend revaloriser de 50 % l’allocation de soutien familial [16] versée aux parents isolés. Son montant passerait de 122,93 € à 184,39 € par mois et par enfant. Pour finir, en cas de garde alternée, elle permettrait à chacun des parents de bénéficier du complément de libre choix du mode de garde « emploi direct » [17].
Les inégalités salariales entre les hommes et les femmes dans notre pays sont telles qu’elles incitent très souvent ces dernières, et justement les plus vulnérables d’entre elles, à réduire leur temps de travail pour réduire le coût des modes de garde des enfants. Or, l’ ensemble de ces avancées, en ne concernant que les familles monoparentales, risquent de conforter les inégalités de genre elles-mêmes constitutives de vulnérabilités familiales et sociales. Cependant, le transfert de la branche maladie à la branche famille d’une partie des dépenses du congé maternité -les dépenses postnatales uniquement- constitue bien une avancée en matière d’inégalités de genre, le congé paternité étant quant à lui, rappelons-le, entièrement financé par la branche famille.
En ce qui concerne les mesures visant en revanche l’ensemble des familles, on peut citer le remplacement du système de calcul du complément de libre choix du mode de garde des enfants, actuellement basé sur des tranches de revenus, par un système linéaire, ce qui permet d’éviter les effets de seuil. La réforme prévoit également d’harmoniser avant 2025 les restes à charge pour l’ensemble des parents -seuls ou non-, qu’ils aient choisi un accueil individuel ou collectif. Depuis une dizaine d’années, le reste-à-charge des parents ayant recours à l’accueil individuel -à l’assistant maternel- est plus important que ceux ayant recours à l’accueil collectif -à la crèche-. Il s’agit par conséquent de réduire le coût du recours à un assistant maternel, tout en revalorisant légèrement la rémunération horaire minimale du métier, qui peine à recruter.
IV. Une conservation des priorités accordées au maintien à domicile des personnes âgées
La LFSS renforce principalement le financement des services de soutien à l’autonomie ou d’aide à domicile, avec davantage de ressources humaines. L’objectif de l’ensemble des financements prévus est de poursuivre la rationalisation des coûts en favorisant un maintien à domicile “amélioré”, plutôt qu’un accueil coûteux en établissement. Cette volonté politique de maintien à domicile, insufflée dans les années 1960 et véritablement initiée dans les années 1970, se poursuit ici sans revirement ou nouveauté majeur(e).
Ainsi, pour lutter contre l’isolement et favoriser l’autonomie, deux heures supplémentaires de lien social par semaine sont prévues pour les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie [18] à partir du 1er janvier 2024. De plus, les services d’aide se verront financer 4000 places supplémentaires en 2023 afin de fournir des soins infirmiers à domicile aux personnes âgées et en situation de handicap. Quant à l’amélioration du financement des activités dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, peu concernées par le projet, il est simplement fait mention d’une dotation en 2023 de 3 000 infirmiers et aides-soignants supplémentaires.
Or, les métiers d’aide à domicile, d’infirmier et d’aide-soignant peinent déjà à recruter. L’ensemble des employeurs privés et publics dénoncent un manque de personnel criant, en établissement ou à domicile, alors même que des financements supplémentaires seraient prévus. L’effectivité de ces réformes semble par conséquent compromise.
Pour terminer, afin d’adapter progressivement l’habitat à la perte d’autonomie de la population, un dispositif intitulé « MaprimeAdapt » sera créé. Il sera déployé pour aider financièrement les personnes âgées à réaliser des travaux d’adaptation dans leur logement. Là encore, l’effectivité de cette mesure pourrait rencontrer quelques limites, puisque s’agissant d’une aide financière et non d’un nouveau droit, elle ne concerne pas les ménages les plus modestes, c’est-à-dire les personnes avec des besoins plus importants en matière d’aide à l’autonomie.
V. Un renforcement négligeable des actions de lutte contre les abus et les fraudes
La lutte contre la fraude sociale est un des enjeux majeurs de cette loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2023. Intimement liée au déficit de l’Assurance Maladie, la fraude sociale correspond à un ensemble de procédés illégaux ayant pour objectif de bénéficier de prestations sociales indues ou de s’exonérer de certaines charges sociales. Plus le déficit de l’Assurance Maladie est important, plus l’utilisation des deniers et le recouvrement des sommes sont surveillés.
En 2021, le déficit de la Sécurité Sociale s’élevait à près de 25 milliards d’euros. Cette valeur est à nuancer tant la pandémie de COVID-19 a impacté les finances de la Sécurité Sociale. La tendance actuelle est tout de même à la réduction du déficit. Afin de combler au plus vite ce découvert, les services de lutte contre la fraude sont mis à grande contribution.
Estimer l’ampleur de la fraude sociale est difficile. Le coût de ces dernières avoisinerait les 50 milliards d’euros. Environ 5000 agents luttent chaque jour contre la fraude sociale. Grâce à leur travail, 1,5 milliards d’euros de fraude ont été détectés l’année dernière.
La lutte contre la fraude nécessite un travail long et minutieux qui implique parfois d’analyser des prescriptions, des facturations, de comparer, de communiquer avec des acteurs externes à l’organisme. Mais il y a aussi une partie recouvrement de la somme indue où le dossier devra être suivi attentivement avec tous les délais qui lui incombent. Également, une analyse juridique va parfois être nécessaire afin d’adapter les poursuites contentieuses -si c’est opportun- au cas.
La LFSS pour 2023 prévoit de faciliter la détection des fraudes. Pour cela, l’accès aux documents et le croisement des données seront facilités. Les tribunaux de commerce pourront transmettre des documents aux organismes de Sécurité Sociale, les caisses du régime agricole pourront croiser leurs données avec des plateformes numériques. Les agents auront aussi plus de pouvoirs et leurs prérogatives seront étendues à celle de police judiciaire. Également, la loi prévoit une meilleure détection en amont des situations suspicieuses. Sont, dans ce sens, interdit la délivrance d’arrêts de travail en télémédecine avec un médecin autre que le médecin traitant de l’assuré.
Tous les quatre ans est signée une Convention d’objectif et de gestion [19] entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie [20] et l’État. Ce texte fixe des objectifs à atteindre pour les différents organismes. Cette convention va avoir des répercussions à l’échelle locale et des objectifs sont fixés par la CNAM aux différentes Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Néanmoins, il faut noter que la détection de la fraude a également un objectif pédagogique, de sensibilisation : plus de fraudes seront détectées, moins de fraudeurs il y aura. Dans les départements avec une faible population, cette technique de sensibilisation a de plus grands effets tant les nouvelles se répandent vite.
Cependant, bien que cette loi élargisse les moyens d’action et d’enquête des agents, le faible nombre d’enquêteurs et d’agents de recouvrement reste problématique. Bien que les apports des nouvelles technologies jouent un rôle incontestable dans la détection des fraudes, le manque de personnel met ce système à court. La loi ne prévoit pas de recrutement majeur dans cette branche et l’on peut craindre que les objectifs fixés par la CNAM soient trop ambitieux face aux carences humaines.
Dernière mise à jour : 14 janvier 2023
[1] Article 49 alinéa 3 de la Constitution de 1958 : « Le Premier ministre peut, après délibération du Conseil des ministres, engager la responsabilité du Gouvernement devant l’Assemblée nationale sur le vote d’un projet de loi de finances ou de financement de la sécurité sociale. Dans ce cas, ce projet est considéré comme adopté, sauf si une motion de censure, déposée dans les vingt-quatre heures qui suivent, est votée dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. ». Cet article permet au Premier ministre d’engager la responsabilité de son Gouvernement devant l’Assemblée nationale. La loi est considérée comme adoptée sans vote sauf si une motion de censure est déposée.
[2] L. constit. n° 96-138, 22 février 1996, instituant les lois de financement de la sécurité sociale; cf. JORF, 23 février 1996, n°0046, https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/jo/1996/02/23/0046.
[3] Le projet de loi émane de l’exécutif à la différence d’une proposition de loi qui émane du Parlement.
[4] Plus de 3200 amendements en première lecture à l’Assemblée Nationale.
[5] Décision n° 2022-845 DC du Conseil Constitutionnel du 20 décembre 2022.
[6] Conformément à l’hypothèse prévue par l’article 61 al. 2 de la Constitution de 1958.
[7] L. n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 cf. JORF, 24 décembre 2022, n°0298, https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/jo/2022/12/24/0298 .
[8] L. n°2005-881, 2 août 2005, lois de financement de la sécurité sociale. cf. JORF, 3 août 2005, n°0179, https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/jo/2005/08/03/0179.
[9] Dans le cadre de la politique de santé publique, la prévention correspond à la mise en œuvre d’actions permettant d’éviter l’apparition ou le développement d’une maladie ou la survenue d’un accident.
Pour rappel, il existe trois niveaux de prévention :
- Prévention primaire : vise à éviter l’apparition de maladies en agissant sur les causes et les facteurs de risque
- Prévention secondaire : vise à dépister rapidement des maladies afin de permettre une intervention efficace
- Prévention tertiaire : vise à diminuer les récidives et les incapacités résultant d’une maladie.
[10] A la suite d’une réorganisation du parcours de santé (comprenant donc la prévention) durant l’enfance en 2019 dans le cadre de la Stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance 2019-2022.
[11] En effet, les ARS sont chargées d’établir un état des lieux des besoins sanitaires sur les territoires via le projet régional de santé (PRS).
[12] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. cf. JORF, 5 mars 2002, https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000227015/ .
[13] Qui pourrait, par exemple, prendre la forme d’une sanction financière au niveau du remboursement des soins ultérieurs.
[14] L’expression de “désert médical” n’a pas reçu de définition par le législateur, bien que fortement utilisée dans le langage courant. C’est alors une combinaison de critères qui permet de qualifier une zone de “désert médical”. Cela se traduit notamment par l’impossibilité ou la très grande difficulté pour un patient d’accéder aux professionnels de santé dont il a besoin sur un territoire donné du fait de leur absence ou de leur nombre trop limité. Un désert médical peut alors se caractériser par la réunion de plusieurs facteurs tels que l’absence ou le nombre insuffisant de professionnels de santé pour un patient, l’éloignement entre le domicile du patient et les établissements de santé dont il a besoin, les délais d’attente trop longs pour obtenir un rendez-vous médical ou encore le report voire le renoncement aux soins des patients sur un territoire défini. Via le projet régional de santé (PRS), les agences régionales de santé (ARS) identifient ces zones qu’elles considèrent comme sous-dotées en matière d’offre de soins. La présence de ces zones sous-denses en matière d’offre de soins crée donc des inégalités territoriales d’accès à la santé sur le territoire français.
[15] Le complément de libre choix du mode de garde est une aide financière versée par la Caisse d’Allocations Familiales ou la Mutualité sociale Agricole et destinée aux parents d’enfants de moins de 6 ans qui font garder leurs enfants par une assistante maternelle agréée, une garde d’enfants à domicile, une entreprise, une association ou une micro-crèche.
[16] L’allocation de soutien familial est une aide financière versée par la Caisse d’allocations familiales ou la Mutualité sociale agricole aux parents isolés qui élèvent seuls un enfant ou dont le montant de la pension alimentaire est faible. Cette allocation est également délivrée à titre d’avance lorsque la pension alimentaire n’est pas versée par l’autre parent. L’organisme qui avance les frais engage une procédure de recouvrement pour récupérer la pension alimentaire auprès de l’autre parent.
[17] L’emploi direct se réfère ici à l’acte, par le parent, d’employer directement une garde à domicile pour son ou ses enfant(s).
[18] L’allocation personnalisée d’autonomie est une prestation qui permet de financer les dépenses d’aide auxquelles font face les personnes de 60 ans ou plus en perte d’autonomie, qu’elles résident à domicile ou en établissement.
[19] COG 2018-2022. cf. https://assurance-maladie.ameli.fr/sites/default/files/convention-objectifs-gestion-2018-2022-assurance-maladie_web.pdf.pdf
[20] Appelée CNAM.